Studio osservazionale retrospettivo su 55 casi di Linfoma

Abstract
I Linfomi sono la principale forma di neoplasia ematologica: da sole rappresentano il 55.6% di tutti i tumori del sangue. Complessivamente, in Italia costituiscono il 5,3% di tutti i tumori maligni (esclusi i tumori della pelle basocellulari e squamosi) con una prevalenza in costante crescita ad un ritmo del 3% annui. Sul piano istopatologico rappresentano un vasto gruppo eterogeneo di patologie ematologiche il cui grado viene formulato sulla base di definiti criteri cito-morfologici e anatomo-patologici.
Sebbene l’uso combinato degli approcci standard possa dare buoni tassi di risposta, d’altra parte nei pazienti sottoposti alle cure convenzionali le recidive sono particolarmente frequenti; con effetti collaterali critici e sovente irreversibili, quali la mielosoppressione e l’elevata frequenza di infezioni opportunistiche e sterilità. Numerosi studi epidemiologici e dati preclinici da tempo riportano gli effetti antitumorali di molecole quali Melatonina, Retinoidi, Vitamina E, D3, C, Somatostatina e inibitori prolattinici nelle patologie neoplastiche. Tuttavia, non vi sono molte pubblicazioni sugli effetti combinati di tali sostanze in vivo. Riportiamo di seguito uno studio osservazionale condotto su 55 pazienti affetti da forme varie di Linfoma, curati con la terapia biologica (Metodo DI Bella, DBM).
Sono state valutate le sopravvivenze osservate a 1, 3, 5 anni ed eventuali fenomeni di tossicità.
La terapia biologica MDB ha conseguito risposte obiettive parziali o complete, in tempi più brevi e in percentuale maggiore se somministrata come terapia di prima  linea. Il trattamento adiuvante ha incrementato i tempi di sopravvivenza, e migliorato la qualità della vita rispetto ai dati della letteratura nelle stesse varietà e stadi di linfomi. Nel complesso il trattamento è stato ben tollerato: con effetti avversi di basso grado e transitori. I pazienti hanno potuto continuare il trattamento a domicilio, svolgendo tranquillamente le proprie attività.


Background
I Linfomi maligni rappresentano il quinto tipo di tumore per frequenza nel mondo occidentale con una incidenza pari a circa 19-20 casi per 100.000 abitanti. La sopravvivenza relativa dei pazienti con Linfoma di Hodgkin (HL) è rispettivamente del 93 % a 1 anno, 87% a 3 anni, 84 % a 5 anni (Morton LM. Et al., 2006).
Per quanto concerne i Linfomi non Hodgkin le percentuali sono rispettivamente: 80% a 1 anno, 73% a 3 anni e 71% a 5 anni, con leggere variazione in funzione del sottotipo (Registro Ttaliano dei Tumori).
Nella sola Italia, sono stati stimati nuovi casi 70.130 nuovi casi per il solo 2012 con 18,940 decessi. (Luminari S. Et al., 2007).
Attualmente sono disponibili differenti trattamenti per i Linfomi, i cui obiettivi sono essenzialmente rappresentati da una remissione il più possibile duratuta. Alcuni trattamenti sono definiti standard e prevedono l’impiego di agenti alchilanti (polichemioterapia), corticosteroidi, analoghi delle purine; mentre altri sono attualmente in fase di studio clinico (es: anticorpi monoclonali). Sebbene la combinazione di queste molecole possa portare verso una risposta a volte anche lungo termine, d’altro canto sono frequenti sia le recidive che la grave tossicità, come la mielosopressione, il rischio di infezioni, fino all’inevitabile coinvolgiento delle cellule staminali a seguito di trapianto autologo e successivo impiego della profilassi antibiotica, antivirale ed antimicotica.
Tali condizioni sono altamente invalidanti, a scapito della qualità della vita e della percentuale di remissione (Danilenko & Shakhmarina 2012; Gafter-Gvili et al. 2012; Schmitz et al. 2012; Zyrina, 2012; Farha et al. 2011; Atra et al. 1998).
Numerosi studi epidemiologici e dati preclinici da tempo riportano gli effetti antitumorali di molecole biologiche quali Melatonina (MLT), Retinoidi, Vitamina E, D3, C, Somatostatina (SST) e inibitori prolattinici nelle patologie neoplastiche. Tuttavia, non vi sono molte informazioni circa gli effetti combinati di tali sostanze in vivo.
Lo scopo del seguente studio è quello di investigare l’efficacia e la sicurezza della terapia biologica (Metodo Di Bella MDB) attraverso la combinazione di Somatostatina, Bromocriptina, Retinoidi, Melatonina, ACTH e blande dosi di Ciclofomamine su 55 pazienti affetti da Linfoma.

Arruolamento dei Pazienti e Metodi di analisi.
Nel presente studio sono stati arruolati 55 pazienti affetti da disordini linfoproliferativi.
Di questi, trentasei pazienti (47%) presentavano forme di linfoma recidivante e/o refrattario.
Trentadue casi di sesso mashile (58 %) e ventitre di sesso femminile (42 %).
La mediana dell’età era di 57 anni (min 19; max 95).
Dodici pazienti (22 %) sono affetti da Linfoma di Hodgkin mentre quarantatrè casi da Linfoma non Hodgkin (78%).

La stadiazione dei pazienti al momento dell’arruolamento è risultata la seguente:
Stadio I - 13 casi (24%),
Stadio II- 15 casi (27%),
Stadio III- 10 casi (18%),
stadio IV-17 casi (31%) (Tab. 1).

La forme più rappresentative dei casi di LNH sono il sottotipo follicolare (13 casi= 30%), 15 casi (35%) erano a grandi cellule B (DLBCL); 5 (12%) casi Burkitt.
Nei casi di Linfoma di Hodgkin 8 casi (25%) erano di varietà classica scleronodulare.

La localizzazione delle lesioni è stata la seguente: estremità superiori (15.53 %), estremità inferiori (8.62 %), testa e collo (17.24 %), toracica (17.24 %), retroperitoneale (6.8 %), uterina (3.44 %), addominale (20.7 %) e regione pelvica (10.34 %).

I principali criteri di eleggibilità sono rappresentati da una diagnosi istologica o citologica di malattia neoplastica; dalla presenza di una malattia misurabile e/o valutabile; nel’aver sospeso la terapia antiblastica almeno quattro settimane prima dell’inizio del trattamento MDB; non avere ricevuto precedenti trattamenti MDB.
In aggiunta, sono esclusi dallo studio solo i pazienti nei quali sia stata verificata una delle seguenti violazioni di eleggibilità:

Sono tuttavia stati inclusi i pazienti che in progressione o deceduti prima della rivalutazione.

I pazienti risultati idonei all’ arruolamento sono stati suddivisi nei seguenti gruppi:

Gruppo A (19 casi, 35 %): Pazienti i quali hanno usufruito del Trattamento Biologico- MDB come terapia di prima linea;
Gruppo B (36 casi, 65%): pazienti in progressione che hanno iniziato il MDB dopo interventi, chemio e/o radioterapia (trattamenti pregressi + MDB);

Di questi, i sottogruppi

B1: 12 casi (33 %), solo chemioterapia;
B2: 4 casi (11 %), solo intervento chirurgico;
B3: 2casi (5%), solo chemioterapia + radioterapia, 
B4: 16 casi (44%) intervento chirurgico + chemioterapia;
B5: 2 casi (5%) solo radioterapia;

Raccolta dati
Per ciascun paziente arruolato nello studio è stata sviluppata una particolare scheda contenente informazioni cliniche. Tali schede sono state suddivise nelle seguenti sezioni:

Protocollo terapeutico
Tutti i pazienti hanno rievuto giornalmente una combinazione di somatostatina più retinoidi, melatonina, vitamina C, Vit. D, Bromocriptina e basse dosi di Ciclofosfamide.
Le rispettive dosi/modalità di somministrazione sono riportate di seguito  (Tabella 2).

Valutazione della attività Anti-tumorale
Tale parametro è stato espresso in proporzione delle Risposte obiettive parziali e complete, definite socondo i canoni della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Patrick Therasse et. Al, 1999).
La valutazione clinica è stata effettuata durante i periodi di ristadiazione della malattia. Sulla base dei criteri adottati per la valutazione della risposta in caso di risposta completa e/o parziale, è stato necessario confermare definitivamente dopo i 4 mesi di trattamento MDB.
Per l’attività antitumorale della suddetta terapia, tutti i pazienti sono stati classificati durante il periodo di rivalutazione, in funzione dei seguenti esiti: risposta completa/parziale dopo 4 mesi, progressione di malattia, stabilità, morte, sospensione volontaria, interruzione per possibile tossicità.
Per l’analisi di sopravvivenza è stato svolto un follow-up.
Per la valutazione dei dati clinici, sono stati presi come paramentri di indagine la sopravvivenza totale OS (Overall Survival) e le sopravvivenze osservate a 1, 3, 5 anni. E’ stata sviluppata altresì una curva di sopravvivenza (intentt-to-treat, ITT) dal momento dell’arruolamento fino al completamento della indagine (60 mesi). Da questa sono state estrapolate sia la Sopravvivenza Libera da Progressione (PFS) che la Sopravvivenza globale (OS).


Valutazione della tossicità
Ciascuno effetto indesiderato è stato valutato in funzione del grado di correlazione con il trattamento biologico, in accordo con i criteri standard (plausibilità dell’intervallo temporale tra la somministrazione del farmaco e ed il manifestarsi degli effetti avversi; presenza di eventuali cause alternative, ben noti effetti avversi correlati ad uno/più sostanze, attenuazione e/o perdita della reazione avversa a seguito della riduzione/sospensione della sostanza; ricomparsa dell’effetto avverso a seguito della risomministrazione del farmaco; e sulla base delle osservazioni degli operatori sanitari.
Durante lo studio sono stati considerati soltanto gli effetti avversi che, riguardo la tossicità, potevano essere correlati con il trattamento sperimentale (gradi di correlazione: possibile, probabile, certo) (Oken, M.M et al., 1982).


Risultati:
interpretazione statistica dei dati È stato condotta una indagine epidemiologica (studio pilota) su 55 pazienti affetti da Linfomi; la maggior parte recidivati o refrattari, per un periodo di 5 anni.
I dati raccolti sono stati sottoposti ad elaborazione statistica, ed è stata altresì ottenuta una «curva di sopravvivenza» intent to treat- ITT, riportando in ascissa il tempo di inizio trattamento ed in ordinata la percentuale di sopravvivenza (v. grafico).


L’end-point primario era la percentuale di risposta oggettiva (ORR) come da revisione indipendente. Gli endpoint secondari erano il tasso di remissione completa (RC), la durata della risposta, la sopravvivenza libera da progressione (PFS), la sopravvivenza globale (OS) e la sicurezza e tollerabilità.
Nel momento dell’analisi di follow-up a lungo termine, i dati mostrano le seguenti osservazioni:
6 Complessivamente è stata osservata una risposta completa (CR) e stabile (SD) su 38 + 8 casi (84%).
Nove (9) casi (16 %) in progressione (P) (Figura 2).

Per i pazienti affetti da LH la sopravvivenza complessiva osservata a 1, 3 e 5 anni è stata del 92%, 82% e 82% rispettivamente; mentre per i LNH del 95%, 88% ,88% rispettivamete (Figura 3).

Performance Status:
E’ stato riscontrato un notevole miglioramento dei sintomi generali, maggiormente marcati nei pazienti che non hanno ricevuto trattamenti pregressi (chemio, radio, corticosteroidi). Ciò ha permesso la prosecuzione del trattamento a domicilio, svolgendo tranquillamente le proprie attività.


Effetti collaterali:
Gli effetti indesiderati al trattamento sono stati blandi e transitori (gradi 1-2) 
La maggiorparte erano rappresentati da sintomi generali, quali disturbi di natura gastrointestinale (diarrea, nausea) e sonnolenza di basso grado, imputabili verosimilmente alla somministrazione della somatostatina e della melatonina rispettivamente. Tali effetti si sono mostrati transitori, con l’adattamento e la successiva scomparsa dopo ca 6 mesi (min 4, max 12) di trattamento.(Tabella 4).
Non è stato rilevato alcun decesso correlato al trattamento farmacologio.

Discussione
Molecole come la Somatostatina (SST), Prolattina (PRL), Retinoidi, Melatonina, (MLT) sono capaci di influenzare la crescrita linfoide(Sharma & Vinayak 2013; Sharma & Vinayak 2012; Paternoster et al. 2009; Bao et al. 2006; Bruemmer et al. 2003; Ashfaq et al. 2000; Brown et al. 1997; O’Neal et al. 1991; Persengiev & Kyurkchiev 1993; Abb & Deinhardt 1981), mentre l’impiego della ciclofosfamine nei disordini linfoproliferativi è ben noto in campo ematologico.
L’espressione recettoriale ubiquitaria della PRL e dell’ormone della crescita (Growth Hormone, GH) rappresenta uno degli aspetti del ruolo mitogeno, diretto e generalizzato, di queste molecole. E’ noto, e ampiamente documentato, il potente ruolo mitogeno del GH, della Prolattina; la coespressione, interattività e dimerizzazione delle rispettive proteine recettoriali di membrana (Matera L et al; 2000; Pellegrini I et al. 1992), il fatto che l’indice proliferativo e la velocità di progressione delle popolazioni neoplastiche risulti direttamente proporzionale all’espressione recettoriale del GH stesso.
La proliferazione cellulare dunque è strettamente dipendente dalla Prolattina (Singh et al. 2006; Rillema et al. 1992; Russell & Laird 1989; Buckley et al. 1988; Davis & Linzer 1988; Gout et al. 1980),  e dal GH (Hooghe R et al., 1998), massimo fattore di crescita e da molecole mitogene GH dipendenti, da esso positivamente regolate, come il Fattore di Crescita Epidermico (EGF), il fattore di Crescita dei Fibroblasti (FGF), il Fattore di Crescita degli Epatociti (HGF), il Fattore di Crescita simile all’Insulina (IGF), il Fattore di Crescita Neuronale (NGF), il Fattore di Crescita di Derivazione Piastrinica (PDGF), il Fattore di Crescita Trasformante (TGF), il Fattore di Crescita Endoteliale Vascolare (VEGF); oltre che da fattori di crescita prodotti dall’apparato gastrointestinale, come il Peptide Intestinale Vaoattivo (VIP), la Colecistochinna (CCK) e la Gastrina (G).(Matt et al. 2009; Trejo et al. 2004; Ferrara & Gerber 2002; Ornitz & Itoh 2001; Boonstra et al. 1995; Cos & Blask 1994; Comoglio, 1993; Lüscher et al. 1992; Heldin & Westermark 1991).
Sia la proliferazione cellulare fisiologica che quella neoplastica avvengono per mezzo di queste stesse molecole, che la cellula neoplastica utilizza, però, in rapporto esponenziale rispetto a quella sana [ref]. La perdita di differenziazione e la proliferazione incontrollata, anche se in misura diversa, caratterizzano tutte le neoplasie (Ruscica et al. 2012; Tejeda et al. 2008). 
L’impiego della somatostatina e analoghi, agendo sulla crescita, denominatore comune a ogni tumore, può trovare indicazione razionale in ogni neoplasia (Ruscica M. et al., 2012; Tejeda M. et al., 2008) In molti tumori, non solo in quelli neuroendocrini, è stata documentata un’espressione recettoriale per la somatostatina (Hasskarl et al. 2011; Ferone et al. 2011; Keller et al. 2005; Dalm et al. 2004; Zhou et al. 2002; Oomen et al. 2000; Van den Anker-Lugtenburg et al. 1996; Lipp et al. 1995; Witzig et al. 1995; Reubi et al. 1992; Baschieri et al. 1989; Jakobs & Schultz 1983).
E’ infatti dimostrato anche il rapporto causale e proporzionale tra espressione recettoriale del GH (di cui la SST è l’antitodo biologico) e induzione e progressione tumorale rilevando sia mediante tecniche di Biologia Molecolare (PCR, Western Blot), che istochimiche, concentrazioni del recettore dell’Ormone della crescita (GHR) nettamente superiori nei tessuti tumorali rispetto a quelli sani (Lin et al. 2011; Gebre-Medhin et al. 2001).
E’ ormai assodato che la progressione neoplastica è strettamente dipendente dall’angiogenesi e lymphangiogenesi, e che ne rappresentano una fase obbligata ed essenziale (Aggarwal et al. 2012; Bergers & Benjamin 2003; Greenblatt & Shubi 1968).
L’acquisizione di un fenotipo angiogenico è decisivo per l’espansione del tumore. Somatostatina e analoghi regolano negativamente gli “induttori angiogenici” e tutte le fasi dell’angiogenesi come la cascata dei monociti l’interleukina 8 (IL-8), la Prostaglandina E 2 (PGE2) e il VIP, l’Ossido-Nitrico-Sintasi endoteliale (e-Nos) (Ribatti D., 2007; Dasgupta P, 2004; Arena Set al., 2004; Florio T et al., 2003; García de la Torre, 2002) oltre ai fattori di crescita il cui sinergismo è essenziale per l’angiogenesi stessa, come il VEGF-A TGF, FGF, HGF PDGF (Chekhonin VP et al, 2012; Woltering EA, 2003).
L’inibizione dell’angiogenesi indotta dalla SST è sinergicamente e fattorialmente potenziata dagli altri componenti del MDB, quali MLT, Retinoidi, Vitamina D3, Vitamina C, inibitori prolattinici (agonisti Dopaminergici) e componenti della matrice extracellulare come la Galattosamina Solfato. Ugualmente l’effetto citostatico, antiproliferativo, antimetastatico della Somatostatina è efficacemente sinergizzato dagli inibitori prolattinici (Cabergolina e Bromocriptina) e dagli altri componenti del MDB come Retinoidi, MLT, Vitamina D3 Calcio Vit E, Vit C. (Fujita et al. 2010; Singh et al. 2010; Trump et al. 2006; Trubiani et al. 2005; Chen et al. 2005; Guidoboni et al. 2005; Consolini et al. 2001; Dalen & Neuzil 2003; Darwiche et al. 2001; Lissoni et al. 2000; Sarna et al. 2000; Bode et al. 1999; Sundaresan et al. 1997; Yu et al. 1996,1997; Turley et al. 1995; Defacque et al. 1994; Drake et al. 2010; Hickish et al. 1993; Kao et al. 1993; Thomas & Hoffman 1989; Haverty et al. 1987).
Queste evidenze scientifiche hanno fornito il razionale per condurre, in pazienti affetti da differenti forme di Linfoma, uno studio pilota sul loro uso combinato. I risultati della indagine hanno permesso di confermare non solo la già nota attività anti-tumorale di retinoidi (Kempf W et al., 2003; Younes A, et al., 2000; Knobler RM et al., 1991 ), e vitamine D3, E nelle suddette patologie linfoproliferative (Nieto-Rementería N et al., 2009; Zhang C. Et al., 9 2002; Drake MT et al. 2001), ma alresì di riscontrare una spiccata risposta in termini di qualità della vita e totale assenza dei rilevanti effetti avversi, sovente debilitanti, che si manifestano spesso nei consueti trattamenti oncologici.
I fenomeni quali Leucopenia (Schmitz et al., 2012) , Piastrinopenia, ed immunosopressione, attribuiti alla somministrazione di dosi massiccie di chemioterapici; sono lievi e spesso assenti con l’uso concomitante di basse dosi (50mg) di ciclofosfamide e molecole a spiccata attività trofica e mieloprotettiva, quali MLT e Vitamine (Anwar et al. 1998; Heaney et al. 2008; Sarna & Bhola 1993; Prasad et al. 1992; Coleman et al. 2012; Prasad et al. 2010).
Tale combinazione favorisce il viraggio del meccanismo d’azione della molecola alchilante, ottenendo dei vantaggi sia in termini farmacologici che di PS.


Conclusioni
Il suddetto approccio biologico (MDB) pone come obiettivo càrdine la salvaguardia e il ripristino del terreno biologico (microambiente). L'azione di ripristino (omeostasi) si ottiene attraverso un' attività bifasica, potenziando da una parte la crescita cellulare ordinata e fisiologica (differenziata) dei tessuti sani in contrapposizione a quella incontrollata e afinalistica (indifferenziata) di quelli neoplastici. A queste azioni vanno aggiunte l' attività antiossidante, antiradicali liberi, prodifferenziante (riconversione alla normalità cellule tumorali o indifferenziate), proapoptotica (inducono la cellula neoplastica alla morte cellulare, con meccanismi fisiologici, non citotossici), immunostimolante (Melatonina e Vitamine), antiproliferativa (Melatonina, Somatostatina,inibitori prolattinici, Vitamine), antimetastatica e con modalità e meccanismi sia diretti che indiretti, di potenziamento dell' inibizione dei fattori di crescita (Di Bella G. et Al., 2010)